Aucun diagnostic, aucun projet thérapeutique, aucun suivi d'évolution ne peut se passer d'une évaluation rigoureuse, faisant référence à des tests étalonnés chez l'enfant, donnant des indications quantitatives et qualitatives et transmise par écrit de façon lisible.
L'examen orthophonique du langage oral (D. Garnier-Lasek, F. Wavreille, p. 32) ne peut être interprété sans un examen préalable médical (en particulier sensoriel, neurologique, comportemental) et sans une appréciation des fonctions non-verbales. C'est la comparaison entre le fonctionnement non-verbal et le fonctionnement verbal qui permettra d'apprécier les troubles spécifiques des fonctions linguistiques.
Cet examen ne peut être que méthodique et fondé sur une hypothèse, souvent suggérée par l'écoute du langage spontané. Cet examen demande d'apprécier les deux versants, réceptif et expressif, en référence aux modèles du langage oral, même si l'on en connaît la limite actuelle, et en référence à un étalonnage dans une population normale. L'anamnèse, l'observation du langage spontané, les résultats aux tests étalonnés des compétences réceptives et expressives se complètent pour :
- formuler une hypothèse diagnostique,
- proposer des axes de rééducation,
- assurer le suivi objectif de l'enfant après un temps de rééducation.
Si un tel examen a été effectué rigoureusement, il peut s'écrire précisément et simplement. La transmission écrite, précise et lisible évitera les incohérences souvent dévastatrices pour les enfants et leur famille. C'est simple, cela tombe sous le sens, mais...

Il reste à développer chez l'enfant des épreuves plus axées sur un regard cognitif des compétences de l'enfant qui devraient amener à mieux comprendre les dysfonctionnements et peut-être mieux les aborder (par exemple, une décision lexicale - s'agit il d'un mot qui existe ou non ? - pour explorer le système d'analyse de l'enfant du mot entendu)

Dépister les troubles du langage oral, savoir différencier les troubles spécifiques des troubles secondaires et définir la gravité des troubles spécifiques sont les démarches essentielles de l'examen de première intention. Seul ce raisonnement permettra d'adresser l'enfant au(x) professionnel(s) adéquat(s).
Ceci a dicté la réalisation des Recommandations de l'orthophonie dans les troubles spécifiques du langage oral chez l'enfant de trois à six ans (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé, 2001).
La nécessité de dépister les troubles du langage oral a été, à juste titre, particulièrement mise en avant ces dernières années (C. Billard, p. 45). Il est clair que les grandes enquêtes épidémiologiques, comme l'enquête prospective longitudinale de Silva, montrent qu'un langage déficitaire à trois ans touche 7 % des enfants et surtout, que 40 % des enfants déficitaires à trois ans, contrairement aux enfants non déficitaires au même âge, auront encore à sept ans un déficit, soit du langage oral, soit du langage écrit, soit de l'efficience intellectuelle : il en est fini de la politique du « ça s'arrangera ». En même temps, une autre lecture de la même enquête montre que 60 % des enfants déficitaires à trois ans... n'auront plus aucun déficit à sept ans. Il s'agit donc de ne pas pathologiser ce qui n'est qu'un trouble transitoire et sans conséquence mais de soigner tôt et de façon adéquate un trouble du langage oral qui aura des conséquences.

Tout est dit dans cette étude et a été repris dans les recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la Santé : « L'orthophonie dans les trouble spécifiques du langage oral chez l'enfant de trois à six ans ».
Toute plainte sur le langage oral doit être prise en compte dès l'âge de trois ans.
Les outils cliniques sont maintenant à la disposition des professionnels pour vérifier si la plainte est justifiée et pour décider de la bonne conduite de soins (cf. les différents articles sur les outils de première intention dans le livret Les professionnels et leurs outils). Ces outils ne s'adressent pas aux mêmes professionnels, ne concernent pas les mêmes tranches d'âge, n'ont pas eu des validations similaires et n'ont pas tous les mêmes objectifs. Mais ils sont là pour faire en sorte que l'instituteur n'envoie pas à l'orthophoniste sans discernement et que le médecin cesse de cautionner cette pratique par sa prescription sans même réaliser l'examen clinique de base comme on admettrait de prescrire un anti-hypertenseur... sans prendre la tension.

Une fois le trouble du langage dépisté, l'aventure n'est pas terminée. Un trouble du langage n'est qu'un symptôme et n'a pas une valeur univoque (C. Billard, p. 48). Là encore, même si l'orthophonie est la seule réelle rééducation du langage, il s'agit de ne pas se décharger sur l'orthophoniste ambulatoire de tous les troubles du langage. Le raisonnement est indispensable pour aider à orienter l'enfant quand nécessaire, et seulement quand nécessaire, vers le professionnel adéquat ou la structure de soins adéquate en fonction du type de troubles du langage. Un trouble du langage acquis relève d'un avis neuropédiatrique. Un trouble du langage développemental peut être secondaire à une autre pathologie et l'enfant doit être dirigé vers le spécialiste compétent dans la pathologie primitive, pédopsychiatre, s'il s'agit d'un trouble secondaire à un trouble de la communication ou du comportement ; neuropédiatre et structure pluridisciplinaire, s'il s'agit d'un trouble du langage secondaire à une infirmité motrice cérébrale, une épilepsie ou une déficience mentale ; ORL, s'il s'agit d'un trouble secondaire à une surdité... Cessons de croire que cette démarche peut être contournée, même si elle est difficile pour les professionnels et les parents.
Une fois éliminés les troubles acquis ou secondaires, on peut parler de troubles spécifiques du langage oral, classiquement et grossièrement divisés en deux grandes catégories : les retards simples, où le langage oral se développe en suivant les étapes normales mais avec retard, et les dysphasies, où le langage est déviant, beaucoup plus sévèrement et durablement altéré. Cette classification « franco-française » n"est plus d"actualité outre-Atlantique, en particulier du fait de l"absence de frontière claire entre retard et dysphasie. Les classifications internationales (DSM-IV et CIM-10) n"utilisent pas, non plus, cette terminologie et classent les troubles du langage :
- Pour le DSM-IV en :
Trouble du langage expressif.
Trouble du langage mixte expressif - réceptif.
Trouble phonologique.
- Pour la CIM-10 en :
Trouble spécifique de l'articulation.
Trouble du langage expressif.
Trouble du langage réceptif.

Au-delà de toute terminologie, les recommandations de l'ANAES se sont efforcées de définir les critères de gravité d'un trouble du langage chez le jeune enfant de trois à six ans. Un trouble spécifique avec critères de gravité (inintelligible, agrammatique, avec déficit de la compréhension) doit être orienté vers une orthophoniste dès trois ans, trois ans et demi. Un trouble spécifique sans aucun critère de gravité doit simplement être suivi avec un accompagnement familial jusqu'à quatre ans et demi, cinq ans, âge où tout trouble persistant du langage oral doit être rééduqué pour corriger le langage oral et préparer l'apprentissage du langage écrit.
Le retard simple de langage

La conception internationale actuelle des troubles spécifiques du langage rend bien compte du fait que « le retard de langage simple » n'est pas une entité en soi. La fréquence « présumée » du retard simple de langage est aussi élevée que sont rares les écrits de la littérature avec casuistique qui seuls permettraient de juger des différentes approches discordantes.
F. Coquet (p. 57) rend compte des différentes approches francophones, souvent totalement contradictoires, du « retard de langage » :
- Une approche linguistique situant ce retard entre les troubles « structurels » du langage et les « handicaps linguistiques » (qui pourraient être socioculturels).
- Une approche neuropsychologique qui prévaut dans le monde des professionnels du langage, où le retard intéresse le fonctionnement de l'outil linguistique et se distingue des dysphasies par l'absence de déviance des productions et par leur évolution favorable.
- Une approche psychoaffective où le retard témoignerait d'une attitude psychoaffective régressive avec une prise en charge purement relationnelle.
- Une approche pragmatique où le trouble serait une insuffisance des interactions locuteur - auditeur.

En fait, les orthophonistes considèrent qu'il s'agit d'un retard de langage lorsque l'évolution du langage se fait avec retard tout en respectant les étapes normales. Le trouble est donc transitoire. Cependant :
- Le terme de transitoire ne peut être affirmé qu'à posteriori.
- La récupération de ce retard peut avoir un côté illusoire, ce qu'on pourrait rapprocher des déficits de l'intelligence verbale constatés chez certains enfants dans leur évolution.
- Rajoutons à cela qu'un trouble du langage oral, en particulier des compétences phonologiques, est hautement prédictif de difficultés d'acquisition du langage écrit.

Le retard de langage n'est sûrement pas une « maladie en soi », mais une construction de l'esprit. Il vaut mieux remplacer cette notion par celle de « trouble spécifique du langage oral » sans signe de gravité et analyser les fonctions linguistiques déficitaires (sans oublier après cinq ans les compétences phonologiques, ni oublier la relation et les interactions de l'enfant avec l'entourage). Sans oublier que, même si le retard disparaît, il faut suivre l'acquisition du langage écrit.

La parole appartient au domaine de la phonologie qui inclut la prosodie et l'arrangement des sons dans la chaîne parlée.
Le déficit en parole est donc un déficit phonologique. Il s'agit d'une mauvaise réalisation du mot du fait d'une mauvaise programmation des différents phonèmes du mot. L'altération ne se retrouve donc pas si on prononce isolément la syllabe et elle n'est pas systématique. Le déficit en parole s'oppose à un trouble articulatoire où c'est la prononciation du son isolément qui sera difficile. Evidemment, un tel trouble articulatoire entraîne systématiquement une mauvaise production du mot comportant ce son.
Les retards de parole sont distingués par l'auteur des « troubles » de parole (F. Coquet, p. 61).
Dans un retard, il s'agit d'un développement normal de la parole mais avec retard. L'enfant parle comme un enfant normal mais plus jeune. Le pronostic est excellent. Les « troubles » de parole seraient caractérisés par des déficits plus durables, voire plus déviants ou parfois plus sévères.
En cas de persistance d'un retard de parole après six ans, le point à surveiller est un éventuel retentissement sur la transcription (si la chaussure est prononcée par l'enfant « saussure », il peut la transcrire effectivement « saussure »).

Bien que remarquablement décrites par Ajuriaguerra dans les années soixante sous le terme de « audi-mutités », les dysphasies de développement ont disparu du paysage médical pendant plus de vingt ans, au grand drame des enfants considérés comme déficients mentaux ou autistes… et insuffisamment pris en charge pour acquérir la lecture. La mobilisation des parents et de certains professionnels a permis de rétablir une description précise de cette pathologie, de son origine, et surtout de la prise en charge. Aujourd'hui encore, on voit des enfants dysphasiques, non reconnus, non rééduqués, non lecteurs malgré leurs compétences intellectuelles.

La dysphasie a une définition claire qu'il faut respecter (C. Billard, p. 65) : c'est un trouble spécifique (sans déficience intellectuelle, sans pathologie lésionnelle neurologique, sans trouble envahissant du développement). Certes, certains enfants, par exemple déficitaires, ont un trouble sévère du langage oral beaucoup plus sévère que leur déficit non-verbal : ils peuvent avoir un langage « dysphasique » mais il ne s'agit pas d'une dysphasie au sens strict du terme. Celle-ci est aussi un trouble sévère, structurel, durable. La frontière entre dysphasie et retard n'est en fait pas si claire pour qu'il s'agisse de deux pathologies facilement discernables. Il existe un continuum entre le trouble modéré et transitoire du langage oral et les troubles si sévères qu'ils persisteront à l'âge adulte. D'où la terminologie plus précise des anglo-saxons qui parlent de « Trouble spécifique du langage oral », terminologie adéquate à condition qu'on sache discerner les enfants ayant des critères de gravité qui nécessiteront une prise en charge précoce, intensive, pointue, prolongée, harmonisant orthophonie et pédagogie, des enfants sans critère de gravité dont il faudra surtout préparer l'acquisition du langage écrit.
Derrière le générique de « dysphasie », chaque enfant dysphasique a son profil particulier, rendant vains les essais trop rigides de classification. Néanmoins, les dysphasies réceptives (exceptionnelles) sont bien différentes des dysphasies expressives (de loin les plus fréquentes). Certains symptômes sont communs à pratiquement toutes les dysphasies comme les difficultés de conscience phonologique, le déficit de production phonologique et syntaxique. Le regroupement des déficits de chaque enfant dysphasique permet de décrire des enfants dont la dominante est le trouble de programmation phonologique ou, au contraire, le trouble syntaxique ou encore le trouble d'évocation lexicale.

Quelle que soit la symptomatologie linguistique de chaque enfant, les difficultés d'acquisition du langage écrit sont presque constantes chez les enfants dysphasiques. Il s'agit avant tout de difficultés de mise en place de la voie d'assemblage. Or, ces difficultés sont possibles à contourner : aujourd'hui, bien pris en charge, tous les enfants dysphasiques doivent devenir lecteurs, même si cela nécessite un travail orthophonique et pédagogique adapté et harmonisé, même s'il persiste chez eux des difficultés (en vitesse de lecture et surtout en compréhension fine des récits et en orthographe).

Reconnaître un dysphasique au plus tard en Moyenne Section, lui apporter la précision et l'intensité de la rééducation et lui « monter » sa voie d'assemblage par des pédagogies différenciées… Ceci permettra de réduire le risque d'échec scolaire.

Les bases biologiques des dysphasies
de développement

La dysphasie n'est pas un mystère de la nature totalement inexpliqué. On connaît ses bases biologiques, même si le diagnostic n'est encore que clinique (C. Billard, p. 77). Le langage oral a longtemps été considéré comme seulement l'expression de la pensée et de l'affect en l'absence de lésion cérébrale pouvant rendre compte de ces troubles.
Cette conception ne tient plus aujourd'hui à la lumière des arguments sur les bases biologiques des dysphasies de développement, même si ces bases ne sont pas encore accessibles à la pratique courante pour confirmer un diagnostic clinique et même si l'existence de bases biologiques ne retire rien à la nécessité de tenir compte aussi des facteurs psychopathologiques.
- Dans les années quatre-vingt, Galaburda décrivait l'examen neuropathologique d'adultes anciens dyslexiques dont certains avaient présenté un trouble du langage oral. Ces examens révélaient l'existence d'hétérotopies neuronales ainsi que l'absence d'asymétrie des planum temporale. Cohen décrivait l'examen neuropathologique de deux cas de dysphasies de développement et retrouvait des anomalies similaires.
- A l'arrivée de l'IRM, l'absence d'asymétrie des planum temporale chez les enfants dysphasiques a été confirmée.
- Avec l'imagerie fonctionnelle, des arguments similaires sont objectivés : les enfants dysphasiques n'ont pas, contrairement aux enfants sans difficulté de langage, de supériorité du débit sanguin hémisphérique gauche par rapport au droit. Une épreuve activant le langage n'entraîne pas d'activation des aires de langage. Tout ceci en cohérence avec les études comportementales (écoute dichotique, concurrence verbo-manuelle et palpation dichaptique) qui objectivent une représentation bi-hémisphérique de la production langagière.
Ces particularités du cerveau « dysphasique » ne permettent pas encore d'affiner le diagnostic mais elles traduisent un trouble de maturation neuronale des aires de langage.

La fréquence d'anomalies paroxystiques EEG intercritiques s'activant au sommeil est reconnue par tous les auteurs les ayant recherchées (probablement 30 % des enfants dysphasiques). Elles sont probablement une autre expression du trouble de maturation neuronale, touchant la maturation des neurotransmetteurs (plus qu'une cause directe de la dysphasie comme dans le syndrome de Landau-Kleffner).

Enfin, les progrès actuels de la génétique permettront d'y voir plus clair dans les origines d'un tel trouble de maturation, voire même de l'objectiver en biologie moléculaire. La description de cas familiaux évoquant une transmission autosomique dominante et la découverte du FOX P2, gène retrouvé dans une famille anglaise (assez nombreuse pour être informative), en témoignent (pour plus de détails sur la génétique des troubles du langage, cf. l'article de A. Philippe, livret Notions générales).
La rééducation du Langage oral.
- La rééducation ne peut partir que d'un diagnostic précisément établi, ensuite d'une évaluation rationnelle, fine, à l'aide de tests étalonnés chez l'enfant des différentes incompétences (qui seront les bases de l'axe de rééducation) et des compétences (sur lesquelles s'appuieront les stratégies de rééducation). Autant dire que les connaissances actuelles du diagnostic différentiel (cf. C. Billard, p. 57, plus haut) et des outils du bilan orthophonique (cf. D. Garnier-Lasek, F. Wavreille, p. 32, plus haut) doivent être acquises avant d'aborder cette partie riche et complexe.

- La rééducation est la dimension principale de la prise en charge des enfants atteints de troubles du langage oral. Rééducation qui doit être accompagnée de la guidance parentale et des informations aux enseignants.

- La rééducation ne peut pas partir tous azimuts… en fonction d'une mode ou du fantasme qu'un « entraînement d'un trouble fondamental » suffirait à éviter toutes les déviances de l'acquisition du langage oral.
Elle est donc fondée sur des hypothèses, des axes, qui dépendent de l'âge de l'enfant, de la gêne entraînée par son handicap et de la gravité des différents déficits (D. Garnier-Lasek, F. Wavreille, p. 81).

- Enfin, les « méthodes », si elles sont pratiquées avec rigidité (commencer à A, finir à Z, sans aucune adaptation du rééducateur à la diversité des enfants et à leur initiative), peuvent finir par être contre performantes. Mieux vaut comprendre ce qui fonctionne et ne fonctionne pas chez un enfant, comprendre les hypothèses sur lesquelles se fondent les propositions de rééducation et adapter les outils à ce qui gêne le plus l'enfant dans la communication et les apprentissages, et aussi à ce que l'enfant aime.

- Enfin, la rééducation du langage oral a pour objectif d'améliorer la communication et de favoriser les apprentissages. Elle doit donc se faire dans un vrai échange avec les parents (D. Garnier-Lasek, p.102) et en lien avec l'école qui a un rôle considérable à jouer sur le langage oral et sur la prévention des difficultés d'acquisition du langage écrit.

Il est important de s'approprier l'expérience des rééducateurs qui ont, à partir d'enfants, construit des projets rééducatifs et de proposer des outils.
- Chez le petit enfant de moins de six ans les objectifs seront les suivants :
- Favoriser la communication de l'enfant : imaginez un enfant dysphasique inintelligible et ne comprenant que partiellement les énoncés, imaginez le désarroi des parents. Apprendre à l'enfant, à ses parents, au mieux faire circuler à l'école, quelques gestes du Français signé en l'associant à des dessins (appelés pictogrammes), concernant les choses de la vie courante, aidera à convaincre tout le monde qu'il est possible de sortir du silence, que le langage est un code à valeur symbolique. Ces codes serviront d'autre part à assurer un canal visuel pour un travail technique (par exemple, sur la syntaxe).
- Travailler sur les difficultés du traitement acoustique et linguistique des enfants dysphasiques lorsqu'ils sont dans l'impossibilité de percevoir, dans le flux de parole de leur interlocuteur, les mots signifiants, malgré leur intelligence.
- Travailler sur la production des sons en reprenant, à ce stade, le babil canonique.
- Travailler aussi, et peut-être surtout, sur la construction de la syntaxe car on sait combien il est bien difficile de revenir ensuite sur des stratégies déviantes.
- Travailler sur le phonétisme (comment on articule les différents sons en mobilisant les organes les produisant).
Evidemment, tout cela, sans exhaustivité.

- Chez l'enfant de Grande Section de Maternelle, deux objectifs nécessitent d'introduire le langage écrit :
- Travailler la phonologie avec, par exemple, les gestes Borel qui fournissent une indication sur ce qu'il faut faire pour produire le son et sur les graphies correspondant à ce son. Ces gestes permettent de travailler à la fois sur la phonologie et sur la correspondance entre les lettres et groupes de lettres, et les sons.
- Travailler sur la voie d'assemblage et la conscience phonologique, tôt (avant le CP) si l'enfant coopère. On sait que les troubles du langage écrit sont quasi constants dans les dysphasies et surviennent dans une partie significative des retards de langage. On sait que ces difficultés sont liées à un déficit dans les compétences phonologiques qui altère la voie d'assemblage. On sait que cette voie d'assemblage est incontournable. Enfin, on sait « monter » artificiellement cette voie d'assemblage avec l'aide de codes (gestes Borel, imprégnation syllabique, mots référents…). Un article est consacré à l'imprégnation syllabique (D. Garnier-Lasek, p. 98) qui est une façon astucieuse de « monter » la voie d'assemblage en choisissant comme unité la syllabe et non le phonème afin de limiter la charge en mémoire de travail.
- Evidemment, la rééducation des enfants dysphasiques d'âge scolaire n'est pas limitée à la phonologie et à la voie d'assemblage. Il restera à travailler sur la compréhension, le sens (ce que les auteurs appellent « les hauts niveaux »), en plus du travail sur toutes les fonctions linguistiques souvent encore déficitaires après six ans (l'évocation lexicale, la syntaxe, etc.).
On pourrait compléter l'énumération… Il faut lire les différentes approches des auteurs, créer ses propres outils, savoir en évaluer les bénéfices pour, si besoin, remettre en question le diagnostic, le choix de rééducation, la gravité de la maladie.

Le terme paraît un peu coercitif mais c'est une nécessité absolue pour l'efficacité de la prise en charge et un besoin plus ou moins bien exprimé des parents.

- La guidance par l'orthophoniste (D. Garnier-Lasek, p.102) aidera à répondre ou à anticiper les mille questions que les parents d'enfants dysphasiques se posent en permanence : Faut-il le faire répéter ? Faut-il l'empêcher de faire des gestes ? Faut-il lui lire des livres et lesquels choisir ?, etc.
Cette guidance, très utilisée par Marc Monfort en Espagne et parfois négligée en France, aide à restituer la communication, même si le langage est déficitaire ; elle aide aussi à développer les fonctions linguistiques et à lutter contre l'angoisse paralysante des parents.

- Mais la vie psychique existe aussi et toujours. L'entretien avec les parents d'enfants dysphasiques met souvent en évidence des difficultés très précoces (alimentation, séparation, etc.). Cause ou conséquence, peu importe. Il faut écouter ces parents, écouter ces enfants avec leurs moyens d'expression, accompagner ces familles quand le besoin se fait sentir, vers une aide psychologique (thérapie de groupe ou individuelle, médiation par le corps...). Ce regard psychologique ne doit pas retarder la prise en charge orthophonique mais n'est pas non plus à oublier pour l'avenir et l'autonomie des enfants (O. Hertzler, p.106).
C'est peu dire que le langage est aussi l'expression de l'interaction psychologique entre l'enfant, les parents, les étrangers. La connaissance du rôle du langage dans le développement psychique permet un regard plus fin des troubles (C. Graindorge, p.109).

haut de page

Le langage oral : les modèles neuropsychologiques

Paul Broca (1824-1880) et Carl Wernicke (1848-1905) ont décrit, à partir d'observations anatomo-cliniques d'adultes cérébrolésés ayant perdu leur langage oral, les fondements cérébraux spécifiques au langage. Le langage a ainsi cessé d'être confondu avec les fonctions intellectuelles, pour devenir une fonction cognitive propre. Ces neurologues sont à l'origine d'un premier modèle bipolaire du langage. Plus tard la neuro-imagerie a permis d'introduire la notion de réseau cognitif, bousculant cette organisation bipolaire compréhension versus expression. Les modèles cognitifs fondent le raisonnement sous-tendant l'exploration du langage oral. Le modèle cognitif du langage oral permet de comprendre la façon dont tous les éléments du fonctionnement linguistique devront être explorés pour pouvoir analyser un trouble du langage et en comprendre la pathologie.

haut de page

Les récents travaux de la neuropsychologie cognitive ont largement décrit les liens entre le développement du langage oral de l'enfant et l'acquisition du langage écrit. Ces travaux sont totalement cohérents avec les études longitudinales, comme celle de Menyuck [2], décrivant la fréquence des dyslexies chez les enfants atteints à cinq ans d'un retard de langage oral ou d'une dysphasie. Ces liens sont actuellement à la base de l'analyse des signes prédictifs des troubles d'apprentissage du langage écrit par les batteries de dépistage. Ils sont aussi les fondements les plus solides à l'adaptation scolaire indispensable.

haut de page

Le développement du langage oral chez l'enfant et son évaluation

L'approche cognitive et linguistique de l'acquisition du langage par l'enfant suppose que les différents niveaux de représentation du mot et de la phrase dans le traitement du langage soient intacts. Une des questions centrales a été de comprendre comment le jeune enfant parvient à organiser les principales composantes du langage (prosodiques, phonologiques, lexicales, et syntaxiques*). Pour apprendre le langage, l'enfant doit avoir une bonne maturation cérébrale (Fig. 1) et de bonnes stimulations familiales pour être capable d'intégrer les sons de la langue, les mots du dictionnaire et d'assembler les mots pour construire des phrases et raconter des histoires.

haut de page

Le développement du langage oral débute dès la naissance, mais c'est entre vingt mois et trois ans que l'émergence du langage est la plus spectaculaire. Globalement, les études longitudinales du développement normal du langage montrent qu'avant trois ans, trois ans et demi, le système phonologique et syntaxique se développe très différemment d'un enfant à l'autre, pour aboutir finalement à cet âge à un niveau comparable chez tous les enfants. Dès trois ans et demi, quatre ans, et même avant, le langage, instrument linguistique, peut être mesuré par des tests standardisés. A six ans, avant l'apprentissage du langage écrit, les principales notions phonologiques, lexicales et syntaxiques du langage sont acquises.

haut de page

Indispensable avant toute éventuelle prise en charge orthophonique, l'évaluation du langage oral a pour objectif de cerner au plus près les difficultés de langage d'un enfant pour mettre en évidence la (ou les) nature(s) du trouble afin d'établir un projet rééducatif précis et adapté à la pathologie rencontrée et de permettre ensuite de juger de l'évolution des troubles et donc de l'efficacité de la rééducation.

haut de page

Troubles secondaires et spécifiques, les différentes gravités des troubles spécifiques : du retard de parole et langage aux dysphasies

Les troubles spécifiques du développement du langage oral ont encore trop souvent des conséquences néfastes sur les apprentissages scolaires des enfants, puis sur la vie sociale et professionnelle. Or, les progrès de la neuropsychologie et de la psychologie cognitive permettent de mettre en place des stratégies thérapeutiques. Une politique cohérente de dépistage est donc indispensable pour développer des actions précoces, avant que les conséquences psychoaffectives de l'échec ne viennent aggraver considérablement, voire définitivement le problème. Les batteries de dépistage n'ont pas la prétention d'être des outils de diagnostic formel, mais seulement des outils cliniques de première intention dont les résultats demandent à être confirmés.

haut de page

Un trouble du langage n'a pas une valeur univoque. Il s'agit d'un symptôme et non d'une seule maladie. Le premier objectif devant un enfant dont le langage est déficitaire sera de classer le trouble. Deux caractéristiques permettent une telle classification des troubles du langage : - leur caractère développemental ou acquis, - leur caractère secondaire ou spécifique. Cette classification est essentielle et fonde la récente recommandation de l'Agence Nationale de l'Accréditation et de l'Evaluation de la Santé [6], « toute plainte sur le langage oral nécessite un examen médical ».

haut de page

Le retard de langage se définit comme une « apparition retardée ou organisation perturbée de la fonction linguistique (au niveau du vocabulaire, de la structuration syntaxique, de l'utilisation du langage dans la communication) ». Le langage peut être atteint dans ses modalités « compréhension » et « expression ». (d'après le dictionnaire d'Orthophonie Brin et al, 1997). Mais l'absence de critères diagnostiques très clairs concernant le retard de langage (en terme de gravité et de profil des troubles) a amené à une multiplication d'approches différentes : l'approche linguistique, l'approche en terme de compétences langagières, l'approche neurolinguistique, l'approche psychoaffective, l'approche pragmatique. Elles seront envisagées ainsi qu'une approche odontoïde et orthophonique.

haut de page

« La parole appartient au domaine de la phonologie qui inclut la prosodie et le choix et l'arrangement des phonèmes dans la chaîne parlée suivant les règles phonologiques communautaires. » (2). Le trouble phonologique ou trouble de la parole est classé parmi les troubles expressifs du langage, il affecte la mise en forme sonore des mots et leur intelligibilité par l'interlocuteur. Ce terme générique englobe à la fois les anomalies présentes dans la parole de l'enfant et les troubles acquis affectant la parole de l'adulte. Le trouble de la parole doit être différencié du trouble d'articulation (défaut de prononciation) isolé des sons. Nous aborderons successivement : le développement du système phonologique et les processus de simplification de la parole chez le jeune enfant ; la différenciation entre trouble de la parole / trouble d'articulation ; la distinction retard (simple) de parole / trouble (sévère) de parole ; et enfin, quelques pistes en termes d'évaluation et de prise en charge.

haut de page

Le « générique » des dysphasies de développement mérite d'être reconnu. Le diagnostic est relativement simple à évoquer dès trois, quatre ans, mais ne peut être confirmé que plus tardivement, après cinq ans, au prix d'investigations linguistiques et neuropsychologiques précises et répétées. L'enfant dysphasique présente un déficit linguistique sévère et durable en l'absence de déficit des fonctions non-verbales. Les conséquences thérapeutiques en sont fondamentales. Les dysphasies nécessitent une rééducation orthophonique précoce, dès que la coopération de l'enfant le permet, portant sur l'amélioration du langage oral dans ses aspects phonologiques, lexicaux et syntaxiques, mais aussi sur la remédiation des troubles de la conscience phonologique pour préparer l'apprentissage du langage écrit, et sur le déficit de la voie d'assemblage en lecture et orthographe. A la rééducation orthophonique, il faut toujours associer une prise en charge globale de l'enfant, incluant la guidance parentale à l'école et la prise en charge des troubles associés (les déficits de graphisme et motricité fine et les aspects psychopathologiques).

haut de page

L'absence d'explication univoque et claire aux troubles sévères du développement du langage oral a longtemps alimenté une polémique entre les tenants des facteurs exogènes (environnement socioculturel, linguistique, relationnel) et les tenants des facteurs endogènes, neurologiques, en la circonstance. De solides indices militent en faveur de l'existence de bases biologiques. Il n'en reste pas moins que l'étiologie des dysphasies est certainement multifactorielle. En tout état de cause, aujourd'hui le diagnostic ne peut s'appuyer sur aucun élément biologique et reste donc d'ordre clinique.

haut de page

La prise en charge des troubles du langage oral chez l'enfant

La rééducation du langage oral fait suite au bilan du langage et au diagnostic que ce bilan aura permis de poser lorsque celui-ci met en évidence des difficultés d'acquisition du langage ou de la parole nécessitant cette rééducation. Son but ultime est l'amélioration de la communication sociale de l'enfant, mais elle permet aussi de prévenir et de prendre en charge les troubles d'apprentissage.

haut de page

L'alternative à la méthode globale, qui pousse à prendre une méthode phonémique, ne semble pas toujours satisfaisante. Elle a en effet, pour les enfants dysphasiques, le défaut d'être une surcharge pour la mémoire de travail. Ce constat nous a amenés à proposer une approche de la lecture par imprégnation syllabique et assemblage syllabique afin de soulager la mémoire de travail en évitant le passage par le phonème. On cherche directement la reconnaissance de la syllabe, sans passer par le phonème pour reconnaître la syllabe.

haut de page

La guidance parentale est un aspect fondamental de la rééducation du langage oral chez le jeune enfant. Elle est d'autant plus importante que l'enfant est jeune et fortement handicapé par ses difficultés langagières. Le rôle de l'orthophoniste sera justement de faire prendre conscience aux parents des inadéquations de leur langage lorsqu'ils s'adressent à leur enfant présentant d'importantes difficultés d'acquisition du langage. La guidance parentale, si elle est indispensable, est un art aussi délicat que difficile. Elle vise à faire participer les parents sans les culpabiliser.

haut de page

Les troubles du langage oral s'accompagnent d'une relation spécifique de l'enfant, porteur du trouble, avec son entourage. L'accueil et le travail avec les parents, conjointement à la rééducation orthophonique, sont indispensables. Ils visent à mieux comprendre le comportement de l'enfant et les liens familiaux, et incluent les parents dans la prise en charge. Cet accompagnement fait partie intégrante du dispositif thérapeutique, de façon à aider l'enfant dans son développement psychique et son insertion sociale.

haut de page

Le développement du langage, s'il concerne bien entendu l'enfant plus âgé, débute dès la vie fœtale. En effet, de nombreuses recherches, utilisant notamment des techniques de succion non nutritive, ont montré que le bébé qui naît a déjà emmagasiné, durant sa vie fœtale, un nombre incalculable d'informations. Il a des compétences assez extraordinaires (2). Il sait repérer une histoire qu'on lui a lue pendant la grossesse, la voix de sa mère, la langue maternelle, la différencier d'autres langues : quel merveilleux génie que ce bébé là ! Cependant, il est clair que le langage ne se développera qu'après un certain temps d'évolution, à partir d'un an environ.

haut de page