Livret 5 : Fonctions non verbales

Introduction

Bases neuropsychologiques, développement et évaluation de la dominance latérale, du geste, des fonctions visuo-praxiques et constructives

• La neuropsychologie des apraxies « gestuelles » : implications chez l'enfant. P. Gillet
• Le développement du dessin, des praxies constructives et de l'écriture. J.M. Albaret
• Le développement de la dominance manuelle. J.M. Albaret
• L'évaluation de l'écriture et des praxies. C. Galbiati, M.E. Barale, J.M. Albaret
• Le bilan psychomoteur. F. Roger,V. Golly
• L'évaluation neuropsychologique des fonctions visuo-praxiques. A. Kervarrec
• L'évaluation de la dominance manuelle. J.M. Albaret

• Les troubles du mouvement intentionnel et du geste. M. Mazeau
• Les troubles de l'acquisition de la coordination. J.M. Albaret
• Les dyspraxies : de la plainte au diagnostic. M. Mazeau
• La diversité des dyspraxies. M. Mazeau
• Les incapacités d'apprentissage non-verbal. J.M. Albaret

• Les grands axes de la rééducation des dyspraxies. M. Mazeau
• La rééducation graphique et praxique en ergothérapie. M.E. Barale, C. Galbiati
• La rééducation psychomotrice de la motricité manuelle, des praxies constructives et de la graphomotricité. R. Soppelsa, J.M. Albaret

• Les bases neuropsychologiques de la perception visuelle. N. Montezer
• Le bilan en orthoptie et en ergothérapie des fonctions visuelles. N. Montezer, M.E. Barale, C. Galbiati
• L'expression des troubles neurovisuels. N. Montezer
• Les agnosies visuelles. M. Mazeau

Introduction

La neuropsychologie cognitive (P. Gillet, p.13) a reconsidéré la notion d'apraxie idéatoire (perte de la capacité d'utilisation d'un objet) et idéo-motrice (perte de la capacité de réalisation d'un mime comme « au revoir »), en interprétant ces déficits du traitement du geste comme une altération précise entre le moment où l'objet est vu, identifié, et celui où le geste sera réalisé avec ou sans l'objet. Chez l'enfant, le développement de la coordination oculomanuelle et l'apprentissage de l'utilisation des objets sociaux dépendent des capacités praxiques. Les modèles récents de traitement des informations gestuelles devraient permettre de mieux analyser les déficits des enfants dyspraxiques et de proposer des démarches de rééducation plus appropriées.

Les fonctions non-verbales sont bien moins connues que le langage chez l'enfant (en dehors des spécialistes en rééducation fonctionnelle). Même si les principales étapes du développement sont repérées par les professionnels, les troubles sont souvent négligés ou mal interprétés... pour le plus grand drame des enfants et de leurs familles.

J.M. Albaret (p.16) décrit précisément les étapes du développement des activités graphiques et praxiques. Il convient de différencier le développement de la production de formes puis de dessins en l'absence de modèles et le développement de la copie. Sous le terme de praxies visuo-constructives, on entend toute situation consistant à construire un ensemble organisé comme les copies de dessins et de constructions dans l'espace, par exemple avec des bâtonnets.

Le développement du dessin est lié à la maturation des aires cérébrales impliquées dans la perception visuelle, spatiale, la motricité et la réalisation du geste. Bien sûr, le dessin permet à l'enfant d'exprimer ce qu'il ressent mais il est surtout l'expression de ses fonctions cognitives. On l'ignore trop. Le dessin évolue avec l'âge, de même que l'écriture, qui est plus qu'un dessin mais nécessite aussi la maîtrise du dessin. Les troubles graphiques sont plus lourds de conséquences qu'on ne le pense. En Grande Section de Maternelle ou en CP, une écriture maladroite ou franchement défectueuse ne doit pas être en soi considérée comme l'expression d'une mauvaise volonté.

Le développement de la dominance manuelle (J.M. Albaret, p. 21) est beaucoup plus complexe et sujet à polémique que le simple concept d'un hémisphère dominant, habituellement gauche, sous tendant la préférence manuelle et les activités de langage. Les hypothèses de son développement sont aussi hétérogènes que les disciplines des auteurs ayant travaillé sur le sujet. Pour certains, l'asymétrie fonctionnelle dépend d'une asymétrie cérébrale. Pour d'autres, il s'agit d'une origine génétique. Pour d'autres encore, la sécrétion et la réceptivité cellulaire accrue à la testostérone chez le foetus détermineraient ces différences anatomiques entre les deux hémisphères. Enfin, certains auteurs font reposer la dominance manuelle sur la position intra-utero du foetus. Difficile de s'y retrouver, surtout si on sait que, socialement, tout concourt à favoriser l'utilisation préférentielle de la main droite. La stabilité de l'acquisition d'une préférence manuelle de la main droite est plus précoce, plus forte, chez les filles issues de familles de droitiers que dans les autres cas de figures. A la fin de la première année, la latéralité bi-manuelle des gestes complémentaires (nécessitant les deux mains) s'installe. Puis, la préférence manuelle unilatérale se stabilise entre trois et six ans, selon les auteurs. N'oubliez pas : ce n'est pas une ambidextrie ou une gaucherie qui est responsable d'un trouble des apprentissages mais seulement leur association qui est fréquente, probablement du fait du trouble de la maturation de la spécialisation hémisphérique.

Trois disciplines décrivent leur participation à l'évaluation des fonctions non-verbales visuo-praxiques : ergothérapie (C. Galbiati, M.E. Barale, p. 25), psychomotricité (C. Galbiati, M.E. Barale, J.M. Albaret, p. 25, F. Roger, V. Goly, p. 32), neuropsychologie (A. Kervarrec, p. 36). Le diagnostic d'un trouble spécifique des fonctions non-verbales, qu'il s'agisse d'un trouble de l'acquisition de la coordination ou d'une dyspraxie ou encore d'une incapacité des apprentissages non-verbaux, se fait en deux temps :
- Affirmer que le trouble est isolé, c'est-à-dire que l'intelligence verbale (mesurée par le Quotient Intellectuel Verbal) est normale.
- Faire une évaluation des capacités de réalisation du mouvement, de la reconnaissance visuo-spatiale et de la réalisation visuo-praxique.

L'évaluation des fonctions non-verbales relève des compétences d'un ergothérapeute et/ou d'un psychomotricien. Ces deux disciplines ont un champ commun, mais aussi chacune leur spécificité : le psychomotricien dans le champ de l'exploration du mouvement et de l'action, l'ergothérapeute dans le champ de la réadaptation. Le premier article (p. 25) est co-écrit par deux ergothérapeutes et un psychomotricien ; l'évaluation, plus spécifiquement en psychomotricité, est décrite dans le second (p. 32) et l'évaluation par le psychologue spécialisé en neuropsychologie dans le troisième (p. 36) . Il y a un certain recoupement entre ces trois regards. En tout état de cause, cette évaluation spécifique des fonctions non-verbales est aussi indispensable au diagnostic que l'évaluation orthophonique est indispensable au diagnostic des troubles spécifiques du langage oral ou écrit.

Le premier article sur l'évaluation de l'écriture et des praxies (C. Galbiati, M.E. Barale, J.M. Albaret, p. 25) comprend plusieurs parties :
- Le bilan neuro-moteur : mobilisation passive et active des membres supérieurs.
- Le bilan du graphisme : dessin spontané, dessin du bonhomme, de la maison et de la fleur, dessin de formes géométriques, en comparant le dessin spontané et en copie pour voir si elle améliore ou, au contraire, détériore la production. Certaines de ces copies de dessins ont été étalonnées comme le VMI (Visual Motor Integration) ou la Figure de Rey.
- L'évaluation de l'écriture : par l'écriture sur commande du prénom, de mots simples, par la copie d'une phrase simple (« Le petit cheval gambade ») ou l'utilisation de tests comme le BHK. Il s'agit d'observer comment l'écriture dépend du support, d'observer les caractéristiques du tracé, l'écriture de graphotomes (copie d'unités graphiques qui ne sont pas des lettres).
- L'évaluation des praxies constructives en deux dimensions (avec des bâtonnets) ou en trois dimensions (avec des cubes) ou avec des puzzles.
- L'évaluation de la dextérité manuelle.

L'article de F. Roger et V. Goly (p. 32) décrit la particularité du bilan en psychomotricité à partir de l'évaluation d'enfants handicapés par une dysgraphie.

L'article de A. Kervarrec (p. 36) concerne l'évaluation de ces fonctions non-verbales par un psychologue :
- Les informations données par l'analyse des subtests des batteries psychométriques (Echelle de Weschler, K-ABC, Mc Carthy, EDEI).
- L'analyse plus fine de la copie de la Figure de Rey en lui donnant un programme d'analyse dans le but de différencier les troubles de la construction visuo-praxique liés à un déficit visuo-spatial des troubles liés à un déficit de planification où la copie s'améliore considérablement avec le programme.

Enfin, l'évaluation de la dominance manuelle (J.M. Albaret, p. 40) consiste en des questionnaires d'utilisation appréciant la préférence manuelle et l'étude des performances manuelles à l'aide de tâches étalonnées variées (écriture ou autres activités manuelles).

La description de ces troubles est confuse dans la littérature et donc peu connue des praticiens qui les rencontrent. Les regards si différents des spécialistes du mouvement et des neuropsychologues ne permettent pas aux cliniciens d'avoir une idée précise de ces troubles, en dehors des conséquences bien connues de la prématurité.

M. Mazeau (p. 41), médecin de rééducation fonctionnelle particulièrement experte dans ces difficultés, nous ouvre un chemin pour nous y retrouver.
Il y a deux approches des « troubles du mouvement intentionnel » :
- Une approche générale, centrée sur la notion de coordination avec les troubles d'acquisition de la coordination.
- Une approche cognitive où le trouble n'est pas seulement dans l'exécution du mouvement en lui-même mais dans la maîtrise de son objectif : le résultat du geste dépend de la qualité de l'agencement, de l'assemblage, de l'organisation spatio-temporelle qui permettra le dessin d'une maison ou de la Figure de Rey mais aussi la réalisation d'un geste complexe. Donc, une approche prenant en compte des aspects cognitifs ou neurophysiologiques. Les dyspraxies et les incapacités d'apprentissage non-verbal se situeraient à ce niveau de déficit.

Autrefois appelés « débilité motrice », vous comprenez vite l'importance de les reconnaître (J.M. Albaret, p. 45). Il ne s'agit en rien d'une déficience intellectuelle, seulement d'une « maladresse » à la réalisation des gestes, qu'il s'agisse de porter la cuillère à sa bouche, de faire du vélo, de dessiner un losange. Les « TAC » ont maintenant droit de cité dans le DSM-IV et la CIM-10 : « La caractéristique essentielle est une altération du développement de la coordination motrice, non imputable entièrement à un retard intellectuel global ou à une affection neurologique spécifique, congénitale ou acquise. »
L'intensité, l'âge de survenue varient en fonction des enfants. Les facteurs étiologiques regroupent à peu de choses près les facteurs pré-, péri- ou néo-nataux où les troubles de coordination s'accompagneraient de ce qui a été appelé les « soft signs ». Enfin, la co-morbidité avec dysphasie, TDAH et dyslexie rejoint ce que F. Ramus (cf. livret Langage écrit) décrit de la « théorie cérébelleuse » de la dyslexie. Souvenez-vous, l'important est de les reconnaître et de favoriser l'adaptation : le principal « crime » de ces enfants est d'écrire mal...

Si vous n'avez jamais rencontré un enfant dyspraxique, M. Mazeau, qui connaît si bien la question, va vous le décrire (M. Mazeau, p. 49) :
- Il parle bien, trop bien et souvent trop : en somme il est intelligent (il reste à vérifier son efficience intellectuelle verbale).
- Il n'a jamais aimé jouer aux jeux de constructions ni dessiner : vous avez beau vous extasier sur ses productions, il sait combien elles sont loin de ce qu'il aimerait faire.

Pour faire le diagnostic de dyspraxie, il faut authentifier le décalage entre une intelligence verbale (normale) et une intelligence non-verbale (déficitaire).
La principale conséquence de la dyspraxie, celle qui handicapera l'enfant dès la Grande Section de Maternelle, ce sont ses difficultés en graphisme. Et puis celles-ci ne s'arrangent pas avec l'entraînement : son enseignante pleine de bonne volonté qui le fait écrire pendant la récréation... pour qu'il écrive mieux, le désespère et... se désespère aussi ; il n'écrit pas mieux. En revanche, sa vivacité à l'oral, ses capacités à apprendre le déchiffrement de la lecture l'étonnent. A n'y rien comprendre !
En mathématiques, ce n'est pas la comptine ni le rappel des tables qui gênent l'enfant, contrairement aux enfants dyslexiques, c'est le dénombrement : il ne peut pas pointer et compter en même temps une collection qu'il ne pourrait déplacer. En revanche, il peut faire un calcul mental digne d'un petit génie : il suffit de ne mettre en jeu aucun facteur spatial !
S'il apprendra facilement à déchiffrer, il aura du mal à se repérer dans un texte long à cause, encore, du repérage visuo-spatial. Il aura aussi du mal à se constituer le lexique orthographique qui permet de lire vite et de bien orthographier (corbeau écrit « corbeau » et non « caurbo »), du fait de ses difficultés d'abord visuelles.
Voilà, vous l'avez reconnu : faites le diagnostic, expliquez à l'enfant, aux parents et aux enseignants. Vous les aurez déjà tant aidés !

Tout comme pour les dysphasies, Stambak et Ajuriaguerra avaient décrit les dyspraxies dans les années soixante : ces enfants intelligents, maladroits, gênés dans leur organisation spatiale comme les adultes porteurs d'apraxie constructive.
Et pourtant, on continue à ne pas les reconnaître, à dire que « S'ils voulaient, ils pourraient ».
Il en est de même pour les dyspraxies que pour les dysphasies : le « générique » existe, nous l'avons rencontré et vous devez le reconnaître, mais la diversité des difficultés précises présentées par chaque enfant est si grande qu'elle pourrait résister à toute classification (M. Mazeau, p. 56). Mieux vaut savoir reconnaître les troubles puis effectuer les examens indispensables au diagnostic (WISC ou WPPSI et l'évaluation des fonctions graphiques et praxiques). Et expliquer à l'enseignant de quoi il retourne, faute d'avoir une solution « réparatrice » à lui proposer.

M. Mazeau (p. 41) nous a présenté, dans l'introduction, les troubles spécifiques des fonctions non-verbales subdivisés en trois groupes de pathologies, même si on peut considérer un certain regroupement entre ces pathologies :
- Les « TAC » où le déficit essentiel est au niveau du mouvement.
- Les dyspraxies, décrites de longue date chez les anciens prématurés, mais dont on sait aujourd'hui qu'elles peuvent exister en tant que trouble congénital sans prématurité.
- Les incapacités des apprentissages non-verbaux que J.M. Albaret (p. 61) nous décrit.

Il s'agit là d'enfants qui présentent un profil de déficit du QIP par rapport au QIV normal, sans pour autant avoir la gravité des dyspraxies.
Ces troubles ont été répertoriés par Rourke sous le terme de « Non Verbal Learning Disabilities » et parfois associés à des pathologies neurologiques (hydrocéphalies) ou des psychopathologies (psychoses). Depuis, de tels tableaux ont été décrits dans la littérature en association avec des épilepsies particulières (cf. l'article Les paroxysmes EEG intercritiques et les troubles des apprentissages, livret Les grandes pathologies). La possibilité de tels tableaux isolés congénitaux, sans autre antécédent, est aujourd'hui connue des spécialistes.
Or, la reconnaissance de ces troubles est fondamentale... comme celle des dyspraxiques :
- Le symptôme précoce essentiel est le trouble du graphisme qui est souvent méconnu.
- Ces enfants ont volontiers un comportement hyper-verbal (le langage est de bonne qualité), ce qui concourt à les prendre pour des troubles purement comportementaux.
- Les conséquences sur les apprentissages concernent surtout les mathématiques et la voie d'adressage en lecture et orthographe et sont donc pénalisantes…

J.M. Albaret (p. 61) décrit l'état actuel des connaissances sur ces troubles qui méritent d'être mieux dépistés, mieux délimités, pour définir les critères de repérage, de dépistage, de diagnostic et surtout de rééducation et d'adaptation pédagogique.
Les grands axes de
la rééducation des dyspraxies

Faire le diagnostic d'une dyspraxie est déjà une façon de la traiter. Il n'empêche qu'il y a des possibilités de rééducation et des nécessités d'adaptation pédagogique (M. Mazeau, p. 66).
- La rééducation des dyspraxies ne relève pas de l'orthophonie mais des psychomotriciens ou ergothérapeutes, ne vous trompez pas dans l'orientation...
Elle comporte plusieurs parties :
- La prise en charge de la dysgraphie, idéalement en Moyenne Section de Maternelle, au plus tard en Grande Section.
- La prise de conscience par les enseignants que l'évolution du graphisme est souvent favorable mais pas une restitution ad integrum. Donc, plus les exigences scolaires augmentent, plus l'enfant dyspraxique est pénalisé si l'entourage pense que « S'il voulait, il pourrait ». Non, il ne peut pas. C'est du reste pour cela que l'indication de la mise au clavier d'un ordinateur va se discuter.
- Le handicap dans les gestes de la vie quotidienne doit amener à une réflexion avec l'enfant et sa famille sur les indications d'une rééducation spécifique et plus encore d'une adaptation de l'environnement pour ne pas dévaloriser ces enfants.
- La dyscalculie spatiale existe ; elle s'associe à d'excellentes capacités, chez ces enfants dyspraxiques, dans la connaissance du nombre (chaîne numérique, tables) et dans le raisonnement et, c'est sur cela que l'on s'appuie pour apprendre à ces enfants les mathématiques « autrement », sans les faire dénombrer, en les aidant à poser leurs opérations, en n'ayant aucune exigence en géométrie...
Cet article (p. 66) est à lire avant d'aborder les rééducations spécifiques des ergothérapeutes et des psychomotriciens.

Les deux articles suivants (pp. 68, 75) présentent l'expérience en ergothérapie et en psychomotricité de la rééducation des troubles praxiques et graphiques. Où l'on voit la différence des regards mais aussi leur complémentarité, tout comme dans l'évaluation. Le rôle privilégié de l'adaptation (pour l'habillage, la mise au clavier...) est décrit en ergothérapie et le tout début des travaux d'évaluation des effets des techniques rééducatives sur la motricité manuelle, le graphisme... est décrit en psychomotricité.

Les ergothérapeutes sont les thérapeutes de la « réadaptation » et les psychomotriciens sont les thérapeutes « du mouvement et de l'action ».
Les deux articles (pp.14, 15) sur la rééducation des déficits des fonctions non-verbales en ergothérapie et en psychomotricité montrent bien cette complémentarité.

En dehors des conditions pratiques (durée, rythme des séances), on peut définir les axes essentiels :
- Le graphisme : la dysgraphie est un des signes les plus handicapants des dyspraxies. Or, il est difficile d'éviter l'écriture dans la vie quotidienne... et à l'école. La précocité de la prise en charge semble essentielle, en plus de la fonction thérapeutique de reconnaître que les difficultés de l'enfant sont liées à sa maladie... et non à sa mauvaise volonté. Il est moins laborieux de construire avec l'enfant les principales bases de l'écriture que de revenir sur de mauvais automatismes. La verbalisation sera le canal de substitution, puisque le langage est préservé, et la verbalisation sera utilisée, en plus d'autres canaux (visuels, kinesthésiques) pour aider l'enfant à « monter, tourner, etc. » dans l'écriture des lettres. Et le clavier ? La mise au clavier dépend de la gravité de la dyspraxie, de l'évolution de la rééducation du graphisme et des capacités de l'enfant : ce n'est pas une mince affaire de l'apprendre de façon suffisamment fonctionnelle pour que ce soit utilisable... et cela ne sert pas à grand-chose de l'apprendre à moitié ! L'ordinateur a d'autres intérêts que le traitement de textes comme, par exemple, l

'utilisation de certains logiciels de géométrie ou de rééducation spatiale.

- L'aide aux activités quotidiennes scolaires (découpage, collage, compas...) et/ou domestiques (habillage, alimentation ou toilette) peut demander un entraînement par l'ergothérapeute dans certaines dyspraxies importantes et à la demande de l'enfant.

Tout cela ne doit pas faire oublier la nécessité absolue d'une compréhension par la famille et les enseignants des difficultés de l'enfant.

L'article de R. Soppelsa et J.M. Albaret (p. 75) fait état d'une étude de la littérature et d'une large expérience des deux auteurs sur la prise en charge des troubles spécifiques des fonctions non-verbales. Du reste, ils sont les seuls à décrire quelques tentatives d'évaluations de ces rééducations. Il est donc particulièrement important de tenir compte de leur expérience.

On peut découper cette rééducation en plusieurs parties :
- La rééducation de la motricité manuelle qui est proposée avec une échelle d'évaluation permettant d'apprécier quantitativement les progrès des enfants.
- La rééducation visuo-constructive et graphomotrice : le travail sur la dysgraphie différencie le travail sur le graphisme hors écriture et le travail sur l'écriture elle-même qui dépend bien sûr aussi de l'apprentissage du langage écrit.

La rééducation va concerner soit :
- L'assemblage permettant des constructions de plus en plus complexes (de la pyramide de cubes à des constructions plus complexes ayant plusieurs plans d'avant en arrière).
- La reproduction de dessins selon modèles. Le type d'habilités que le thérapeute va entraîner dépendra des stratégies utilisées par l'enfant (réduction du dessin à un concept connu par l'enfant, réduction parcellaire avec enrichissement ou copie pas à pas) et de ses capacités à en acquérir d'autres.
- Le dessin libre.
- L'écriture : in fine, ce qui pénalise le plus l'enfant dyspraxique, ce sont ses difficultés d'écriture. Or, celles-ci ne peuvent pas être rééduquées simplement par une activité manuelle, en dehors des lettres. Ni la relaxation, ni le changement de posture ou de tenue de crayon, ni même le travail visuo-constructif ne semblent, seuls, pouvoir réellement aider la plupart des enfants dysgraphiques. Il n'y a du reste, semble-t-il, pas « un exercice clé » qui serait à lui seul très efficace. C'est donc la conjonction de plusieurs entraînements qui sera proposée :
- Travail sur la reconnaissance spatiale des lettres en début de primaire, dont le travail proposé en psychomotricité est assez similaire à celui proposé en ergothérapie.
- Travail de correction par l'enfant d'une copie puis de sa propre écriture.
- Travail, en particulier par l'épellation, sur la séquence des lettres à écrire.
... En plus de l'action sur la motricité fine et de tout ce qui peut être fait pour dédramatiser et donc remotiver l'enfant...

Pour que le regard soit fonctionnel (p. 92),
il faut :
- que la perception visuelle soit de bonne qualité,
- que la représentation mentale du but et des moyens à mettre en oeuvre soit possible (représentation et programmation de l'action),
- que l'oil fonctionne bien sur le plan oculomoteur

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