Livret 6 : Attention mémoire

Introduction

Les bases neuropsychologiques et biologiques de l'attention, son développement et son évaluation

• Les bases neuropsychologiques de l'attention. O. Godefroy
• Les bases biologiques de l'attention. P. Berquin
• Le développement de l'attention. P. Gillet
• L'évaluation des processus attentionnels et de l'impulsivité. J.M. Albaret
• L'évaluation informatisée du processus d'attention. A. Kervarrec

• La sémiologie neuropsychologique des troubles déficitaires de l'attention. J.M. Albaret
• Physiopathologie du THADA. L. Vallée
• L'approche clinique du THADA. L. Vallée
• Etudes de cas auprès d'enfants de six à onze ans. L. Vallée,F. Pandit
• THADA et troubles des apprentissages. M. Touzin

• La prise en charge du déficit de l'attention avec hyperkinésie. L. Vallée, F. Pandit
• La rééducation psychomotrice et les troubles déficitaires de l'attention. J.M. Albaret,R. Soppelsa
• THADA, rôle du psychiatre d'enfant. O. Revol
• La guidance parentale et éducative. M. Touzin

• La mémoire de travail. P. Gillet
• Les différents systèmes de mémoire à long terme.I. Jambaqué

Le développement et l'évaluation de la mémoire

• Le développement de la mémoire. I. Jambaqué
• L'évaluation de la mémoire à long terme.I. Jambaqué
• Les troubles de la mémoire et leur rééducation. I. Jambaqué

Introduction

Avant toutes choses... Comprendre les termes utilisés

Vigilance, attention soutenue, attention sélective, impulsivité… autant de termes utilisés mais pas toujours exactement dans le même sens.
Pour comprendre l'attention, on peut imaginer qu'elle se définit selon deux axes : l'un en terme d'intensité et l'autre de sélectivité.
En terme d'intensité, imaginez un conducteur de métro dans sa rame à l'arrêt en bout de ligne :
- Il ne doit pas s'endormir puisqu'il va redémarrer : il doit maintenir une vigilance.
- Il sait qu'il démarrera quand le feu vert s'allumera : il doit donc être en « alerte », dans le sens où il doit anticiper cette éventuelle arrivée du feu vert.
- Pendant qu'il conduit, il doit faire preuve d'attention soutenue pendant un certain temps, pour être « attentif » à tous les signaux.
- Pendant ce temps, s'il apparaît un feu rouge à côté des verts, il devra sélectionner son attention sur le feu rouge.
En terme de sélectivité : le premier degré est la focalisation de l'attention sur une cible, le second est la division de l'attention sur plusieurs tâches.

Bref, l'attention est la « machine » qui prend l'information, décide ensuite de la garder ou non et, si oui, de la « hausser » vers les fonctions supérieures qui vont permettre de la traiter (en particulier vers les fonctions exécutives). On peut différencier l'attention dans une modalité visuelle et l'attention dans une modalité verbale.

D'où la complexité de la définition exacte de vigilance, attention soutenue (pas seulement maintien de l'attention dans le temps, mais plutôt « rehaussement » de l'attention sur une certaine période), attention sélective. Il convient surtout de réfléchir à ce qui est exploré dans les différents tests.
La modalité verbale ou auditive permet déjà de classer les tests. Les temps de réaction et les barrages nécessitent une attention soutenue, en même temps qu'une sélectivité sur une cible. Les tests Go-no go ou les Epreuves de Stroop ou les épreuves complexes du Continuous Performance Test mettent en jeu déjà peut-être, en plus de l'attention, un traitement plus exécutif.
L'article de O. Godefroy (p.17) décrit les termes aujourd'hui utilisés en neuropsychologie adulte et ce à quoi ils se réfèrent.
L'article de P. Gillet (p. 25) s'intéresse surtout à comment, dès le plus jeune âge, les enfants ont des capacités de vigilance, soutien de l'attention, sélectivité de cette attention.
Les articles de J.M. Albaret (p. 31) et A. Kervarrec (p. 34) présentent les tests utilisés pour étudier « l'attention » en clinique. Et là, on comprend bien que les tests font appel à des capacités attentionnelles mais aussi, pour certains, à d'autres fonctions cognitives.

L'attention comprend plusieurs systèmes sous tendus par différents réseaux neuronaux chargés d'optimiser l'efficience cognitive (O. Godefroy, p.17). Le modèle de Posner, le plus connu, décrit trois systèmes :
- La vigilance ou maintien de l'attention.
- Le système d'orientation attentionnelle spatial.
- Le système exécutif impliqué dans la détection des cibles, la résolution de conflit et l'inhibition des réponses automatiques.

La vigilance ou reflet de l'activation cérébrale se distingue de l'attention soutenue ou capacité à maintenir son attention dans le temps.
L'alerte est la capacité à réagir à un stimulus tel qu'elle est explorée dans les temps de réaction.
L'orientation spatiale, très étudiée du fait des héminégligences rencontrées chez l'adulte, consiste à se désengager puis s'orienter puis se réengager sur un nouveau stimulus.
L'attention divisée permet la gestion d'une tâche double.
Enfin, l'attention sélective comporte l'inhibition des réponses automatiques telle qu'elle est explorée avec les tests de Stroop.

Autant de fonctions attentionnelles différentes, explorées par des tests différents, sous tendues par des réseaux différents. L'ensemble définissant l'attention, celle-ci servant à optimiser notre fonctionnement cognitif.

L'attention dépend bien sûr de notre « motivation » attentionnelle, donc de notre vie psychique. Mais l'attention est aussi un ensemble de fonctions cognitives à part entière sous tendues par un réseau neuronal. Les zones cérébrales impliquées dans les fonctions attentionnelles ont été décrites grâce aux pathologies adultes mais aussi à l'IRM fonctionnelle chez l'adulte et l'enfant (P. Berquin, p. 20).
Il n'existe pas une mais des fonctions attentionnelles.
Les réseaux neuronaux impliqués peuvent être résumés comme suit :
- La vigilance fait intervenir l'hémisphère droit.
- L'attention sélective, le cortex pariétal et préfrontal.
- L'attention divisée, les régions préfrontales droites, cingulaire antérieure et le sillon pariétal bilatéral.
- Et enfin, les fonctions exécutives qu'on ne peut dissocier de l'attention, les régions préfrontales et le gyrus cingulaire antérieur.

Le développement de l'attention dépend de la maturation du couplage fonctionnel entre les régions cérébrales antérieures et postérieures. L'hyperactivité serait liée à un dysfonctionnement striato-préfrontal avec une diminution d'activité des régions préfrontales restaurée après administration de méthylphénidate... Un déficit en dopamine dans les régions préfrontales pourrait rendre compte des THADA et de l'amélioration de leurs symptômes sous méthylphénidate.

Quant au cervelet, il serait plutôt un « coprocesseur » augmentant la rapidité et l'efficacité du traitement du signal, que réellement le siège d'une fonction cognitive.

L'attention, ou plutôt les attentions se subdivisent essentiellement en deux groupes :
- L'attention soutenue.
- L'attention sélective ou capacité à focaliser son attention sur une cible en faisant fi des distracteurs et en inhibant ces distracteurs.
- L'attention divisée qui permet de distribuer son attention sur plusieurs tâches.
P. Gillet (p. 25) aborde le développement de l'attention et, en partie, les tests permettant d'apprécier les différentes fonctions attentionnelles. Ces tests sont repris par J.M. Albaret (p. 31) et par A. Kervarrec (p. 34).

L'attention soutenue comporte :
- L'alerte tonique définit cette capacité de base à soutenir l'attention dans le temps. Les temps de réaction caractérisent le maintien de cette attention. Ils diminuent (témoignant d'une meilleure alerte tonique) à partir de quatre ans jusqu'à l'adolescence. Leur fluctuation est caractéristique de l'enfant porteur d'un THADA qui ne peut maintenir régulièrement son attention au-delà de quelques minutes.
- L'alerte phasique permet l'orientation de 'attention déjà présente chez le jeune enfant.

Les tests de barrages électifs, comme Le barrage de Zazzo, ou de Corkum (plus adapté aux jeunes enfants), consistent en une tâche du barrage électif d'une seule cible parmi un environnement de multiples éléments, comme la première partie du Continuous Performance Test. Plus l'enfant grandit, plus ses performances s'améliorent, mais dès le plus jeune âge, il est capable d'attention, comme en témoigne l'attention des bébés à la parole et au visage de leur mère.

L'attention sélective sert à rehausser la cible et à inhiber les autres éléments distracteurs. Dès la première année, le bébé inhibe l'attraction d'une image de balle enfermée dans une boîte transparente pour faire un détour vers l'ouverture située sur le côté latéral de la boîte et, dès la fin de la première année, il ne fait plus l'erreur A - non B. L'évolution de ces capacités d'attention sélective dans l'enfance a été étudiée par plusieurs tests. Une épreuve de tapping (contrôle et conflit) comme dans la batterie BREV, ou une tâche verbale comme l'épreuve Nuit - jour montre que, dès l'âge préscolaire, les enfants sont capables d'inhiber les réponses automatiques et de réaliser correctement les épreuves conflit. Le Test de Stroop, dont J.M. Albaret a fait une adaptation pour les enfants, montre également que les enfants de huit ans sont capables d'attention sélective comme les adolescents.

Lorsque l'enfant est suffisamment expert pour réaliser ces tâches, il peut alors distribuer son attention sur deux de ces tâches. Le Trail Making Test permet d'étudier cette distribution de l'attention. Les enfants d'âge scolaire le réussissent comme les adultes.
Les capacités dans les différents champs attentionnels existent chez l'enfant dès l'âge préscolaire. En utilisant des tests adaptés à l'âge et étalonnés, on peut donc explorer ces capacités que l'on sait déficitaires chez les enfants épileptiques, traumatisés crâniens ou porteurs d'un THADA.

Cette évaluation cherche aussi à différencier l'attention sélective et l'attention soutenue (J.M. Albaret, p. 31).

Comme pour toutes les évaluations d'une fonction cognitive, l'interprétation des résultats n'est possible qu'après avoir contrôlé la qualité de la vision, de l'audition, des compétences intellectuelles globales et des capacités relationnelles. Le Test de Stroop (dans ses deux formes adaptées à l'enfant, le Test mot - couleur que J.M. Albaret a étalonné de huit à quinze ans et le Test Jour-nuit de trois ans et six mois à sept ans) permet d'apprécier les capacités d'inhibition des réponses automatiques dans une modalité verbale.
L'attention soutenue est en règle générale évaluée à l'aide des tests de barrage (Corkum pour les petits, Zazzo de six à quinze ans, d2 de neuf à vingt ans...).

Pour aider à l'individualisation de l'impulsivité à l'intérieur des difficultés attentionnelles, le Test d'appariement d'images permet de calculer en fonction des différentes mesures, un score d'impulsivité (rapport du nombre d'erreurs commises sur le temps total).

Sans être encore vraiment rentrée dans la pratique courante, l'évaluation de l'attention se prête particulièrement aux tests informatisés (A. Kervarrec, p. 34).
Certaines épreuves du FePsy, conçu pour l'examen des enfants épileptiques, permettent d'étudier l'« alerte » de l'enfant sous forme d'un temps de réaction simple ou plus complexe. Certaines épreuves, plus complexes encore, demanderont d'apparier la situation d'un rectangle au centre de l'écran à un des vingt-quatre autres rectangles présentés. D'autres mettent aussi en jeu la mémoire à court terme. En attendant que les applications des chercheurs nous permettent l'utilisation en clinique d'un panel de tests informatisés...

De nombreux travaux, pas toujours cohérents, ont décrit les symptômes neuropsychologiques observés chez les THADA (J.M. Albaret, p.37), ceux qui allaient en partie expliquer les troubles des apprentissages décrits chez ces enfants THADA que M. Touzin (p.55) décrit dans son article.

On peut retenir que :
- Les enfants THADA réussissent moins bien que les sujets contrôles aux épreuves mesurant l'attention soutenue (temps de réaction plus longs, plus fluctuants et avec plus d'erreurs).
Le nombre plus élevé d'erreurs par omission (pas de bonne réponse au stimulus) ou par substitution (réponse au mauvais stimulus) traduit un défaut de vigilance. Du reste, ces enfants THADA font autant d'erreurs à la fin qu'au début de la passation du test de Go-No go.
- Le score d'interférence, par exemple au Test de Stroop est plus élevé : les enfants sont plus lents et font plus d'erreurs.
- Ils n'arrivent pas à inhiber les réponses automatiques aux épreuves d'appariement d'images.

L'existence d'un déficit des fonctions exécutives a aussi été rapportée chez les enfants THADA et traduirait grossièrement le déficit de fonctionnement des lobes frontaux. Qu'on utilise le Labyrinthe de Portéus, les tests Go-No go, le Wisconsin, la Tour de Londres ou la Tour de Hanoï, le Trail Making Test, la plupart des études fait état de moins bonnes performances chez les enfants THADA versus les enfants contrôles.

Le déficit du contrôle moteur des enfants THADA est un des plus clairs en clinique où on retrouve souvent les troubles du graphisme... et leur amélioration sous méthylphénidate.

L'attention est une fonction qu'on peut considérer comme basique avant que l'information puisse être traitée par l'administrateur central et les systèmes esclaves de la mémoire de travail.

Tous ces éléments sont à évaluer chez un enfant THADA. Il restera ensuite à évaluer l'évolution de ces différentes fonctions sous l'effet des différentes prises en charge.

Le THADA : Trouble déficitaire de l'attention, avec (TDA/H+) ou sans (TDA/H-) hyperactivité, divise les professionnels (L. Vallée, p. 41). Aux Etats-Unis ou au Canada, on considère que 6 à 8 % des enfants, surtout des garçons, sont atteints de ces troubles et la réponse proposée consiste essentiellement en une thérapeutique médicamenteuse (au premier rang, les amphétaminiques) et une prise en charge comportementaliste. En France, ce type de médicaments est volontiers disqualifié et les prises en charge proposées sont la psychothérapie, souvent d'obédience psychanalytique.

Une solution raisonnable à ces polémiques consisterait à :
- Considérer que l'hyperactivité et les troubles de l'attention sont un symptôme et, en cela, peuvent être une réaction à une situation psychique, soit transitoire et stressante, soit conflictuelle dans l'essence même des relations de l'enfant et de son environnement.
- Mais aussi de considérer que, comme le langage est l'expression non seulement de la pensée mais aussi du fonctionnement des aires cérébrales les sous-tendant, l'attention et l'hyperactivité/impulsivité sont l'expression de notre vie psychique mais aussi d'un fonctionnement cérébral et biologique, parfaitement décrit, avec de solides bases scientifiques, par P. Berquin (p. 20).
- Enfin le symptôme en lui-même est parfois suffisamment pénalisant (qu'il s'agisse d'un enfant hyperactif qui touche à tout, bouge tout le temps, n'arrête pas de faire du bruit, qui est donc constamment réprimé, qui fait erreurs attentionnelles sur erreurs attentionnelles en lecture, en orthographe ou qui contrôle si mal les mouvements de son graphisme que son travail est qualifié de « brouillon »). Surtout, depuis plus de vingt ans, les essais thérapeutiques randomisés en double aveugle se multiplient avec des conclusions toutes identiques ; le méthylphénidate, ou les amphétamines, ou plus récemment de nouvelles molécules non amphétaminiques, améliorent de façon significative les symptômes chez plus de 60 % des enfants dans les études randomisées en double aveugle.
L. Vallée (p. 41) décrit la physiopathologie du THADA : les neurotransmetteurs en cause dans le symptôme, en particulier le dysfonctionnement du système dopaminergique ; les facteurs génétiques avec plusieurs gènes mis en cause dans ce dysfonctionnement dopaminergique ; les facteurs environnementaux, en particulier psychosociaux.

La démarche clinique devant une plainte concernant une agitation et/ou une inattention comporte plusieurs étapes (L. Vallée, p. 43) :
- Les critères diagnostiques des trois symptômes (inattention ; hyperactivité/impulsivité), à l'aide des différents questionnaires.
- La description des caractéristiques de l'examen clinique et de l'examen psychologique permettant d'assurer le diagnostic différentiel entre THADA et hyperactivité symptomatique, par exemple, d'une épilepsie ou d'une déficience mentale ou d'une psychopathologie (celle qu'on rencontre chez les enfants psychotiques envahis par leur angoisse, ou celle des enfants déficients à qui on demande l'impossible et qui n'ont que l'agitation pour donner le change...).
- La description des caractéristiques de l'examen psychométrique évocatrices d'un trouble de l'attention ainsi que les caractéristiques des investigations neuropsychologiques complémentaires précisant le trouble d'attention, détaillées dans différents articles (J.M. Albaret, pp. 31, 37 et L. Vallée, p. 43).
Le tout dans l'intention de définir la meilleure prise en charge.

Les cas cliniques de THADA décrits par L. Vallée et F. Pandit (p. 52) illustrent la diversité des enfants porteurs du symptôme, nécessitant de les évaluer avec deux regards :
- Celui de la vie relationnelle de l'enfant : chez certains enfants, ce symptôme s'inscrit en fait dans une grande angoisse et un trouble relationnel, avec une grande variabilité du symptôme selon la situation. Ces enfants devront être suivis uniquement sur le plan psychologique.
- Celui du regard clinique neurologique : dans certains cas un traitement médicamenteux, comme appoint au reste de la prise en charge (psychologique, en psychomotricité) peut transformer la symptomatologie de l'enfant et ainsi sa relation à l'autre.
M. Touzin (p. 55) décrit les conséquences très fréquentes du THADA sur les apprentissages scolaires, en particulier sur le langage oral, la lecture et l'orthographe, qui nécessitent, si elles existent, l'intervention d'une orthophoniste.

La prise en charge des enfants THADA ne peut se réduire à une démarche conceptuelle dichotomique du syndrome : origine neurologique versus psychogénique. Le traitement ne peut pas non plus se réduire à la prescription d'un psychostimulant. Le déficit d'attention est rarement isolé, il retentit souvent sur la vie familiale, scolaire, il est souvent associé à des troubles des apprentissages ou d'autres symptômes comportementaux comme l'opposition. Il s'agira donc de définir la meilleure stratégie thérapeutique pour l'enfant dans son environnement, non pas à partir de tel ou tel a priori, mais à partir d'une analyse précise des difficultés. Rien ne doit être omis dans les possibilités thérapeutiques et le choix se fera avec l'avis des parents et de professionnels issus de plusieurs disciplines. C'est pourquoi l'ensemble des articles doit être lu pour pouvoir informer au mieux la famille sur les choix thérapeutiques : médicaments, rééducations, thérapies. Une information aux parents et aux enseignants est toujours un temps essentiel. Les médicaments utiles dans le THADA sont décrits en référence à la littérature qui est très volumineuse et donne des résultats cohérents sur les effets positifs des psychostimulants sur les symptômes chez le plus grand nombre d'enfants.
Les auteurs (p. 59) rappellent les grandes règles de prescription de médicaments psychostimulants : au premier plan le méthylphénidate ; ses caractéristiques, ses indications, ses effets secondaires.

Qui imaginerait qu'on puisse se passer de l'évaluation et des soins d'une équipe pédopsychiatrique dans la prise en charge d'un enfant THADA ?
- La co-morbidité d'un THADA avec des troubles oppositionnels ou de conduite ou anxieux ou dépressifs est très fréquente (un enfant sur deux).
- Les conséquences du THADA sur la vie familiale et scolaire, sur la socialisation, sont telles que l'accompagnement global de l'enfant et de sa famille, les interventions et les conseils pratiques pour la vie quotidienne sont absolument indispensables.
Enfin, les symptômes d'expression d'un THADA sont avant tout comportementaux et amènent donc à une consultation pédopsychiatrique.

Il reste donc, comme le décrit O. Revol (p. 69), à être précis et rigoureux dans :
- Le diagnostic de THADA avec ses trois troubles principaux : hyperactivité, déficit attentionnel, impulsivité.
- Le diagnostic différentiel : comme tout enfant en échec de lecture n'est pas dyslexique, tout enfant agité n'est pas THADA. Ces étapes du diagnostic différentiel sont clairement rappelées ici ainsi que dans l'article de L. Vallée.
- Le choix des aspects thérapeutiques avec ouverture (en évitant les excès de prescription... comme de refus de la chimiothérapie), en ne négligeant aucun des aspects de cette prise en charge :
- discussion de l'indication ou non du méthylphénidate, ou des autres molécules ;
- discussion des thérapies comportementales (en particulier psychomotricité aussi décrite dans l'article de J.M. Albaret (p. 63)) ;
- discussion des rééducations instrumentales s'il existe, en plus des troubles de l'attention, des difficultés des apprentissages comme une dyslexie visuo-attentionnelle.

Sans aller jusqu'aux descriptions médiatiques... des régimes miracles…, en mettant de coté les polémiques désastreuses pour les enfants et leur famille des « tout pour » et des « tout contre » le méthylphénidate, rappelons simplement que le THADA est un trouble complexe qui nécessite toujours une approche multidisciplinaire, globale, et toujours un accompagnement familial et pédagogique.
Ces aspects de la prise en charge globale sont aussi détaillés dans les articles de L. Vallée et F. Pandit (p. 59) et de J.M. Albaret (p. 63). De la rigueur et de la souplesse à prévoir pour nos pratiques...

Parce qu'elle a été orthophoniste dans un service de pédopsychiatrie, M. Touzin (p. 74) a travaillé entre autres sur deux aspects concernant l'aide aux enfants THADA :
- Comment peut-on, en dehors de toute psychothérapie, aider les parents à « gérer » au quotidien les perturbations entraînées par l'hyperactivité, l'impulsivité et les troubles de l'attention dans la vie sociale et familiale de ces enfants ?
- Que sait-on des troubles des apprentissages présentés par les enfants THADA ?

Imaginez-vous : vous faites les courses avec un enfant hyperactif... Il court partout, emmène votre caddie à des lieux de là où vous choisissez la viande de la semaine, il excite tellement sa petite soeur qu'elle hurle dans le magasin, tout le monde vous regarde alors que vous avez horreur de cela. Vous vous énervez, criez après lui en le traitant de foncièrement méchant ce qui ne fait que l'angoisser et accentuer ses bêtises. Autant dire que vous vous sentez mauvais parent là où vous vous souhaiteriez être parent parfait.
Même si tout cela est inscrit dans votre histoire à vous, dans votre relation, il faut sortir de l'impasse. C'est en ce sens que les groupes de parents ont été constitués : comprendre ce trouble, sa symptomatologie, ses origines, ses conséquences, constater que vous n'êtes pas seuls dans cette situation, que vous pouvez mieux comprendre les besoins de votre enfant derrière son expression tonitruante, l'amener doucement à améliorer ses comportements sociaux en le rassurant et non en le dévalorisant, souligner quand il arrive à se contrôler et sourire avec lui de ses bêtises sans pour autant les cautionner...
Tout cela peut être considéré comme de bonnes paroles mais ça change tout. Qu'il s'agisse d'un effet direct sur le comportement des parents ou d'un effet indirect sur celui de l'enfant, le cercle vicieux est rompu comme le montrent les évaluations des effets des groupes de parents. Il ne faut rien négliger...

Imaginez-vous dans une classe avec vingt-huit élèves, l'enfant hyperactif n'arrête pas de bouger, il fait le pitre sans vraiment s'en rendre compte, il n'a jamais pris les consignes à temps, et même s'il paraît « futé », vous vous désespérez. Pas loin vous aussi, comme ses parents, de vous sentir « mauvais », là où vous vous pensiez bon enseignant. Là aussi, toutes vos remarques d'exaspération ne font que l'angoisser et accentuer son agitation... Alors, certaines attitudes très simples : le mettre au premier rang « coïncé » entre votre bureau et le radiateur, le féliciter quand il a fait un exercice, passer sur son écriture irrégulière... autant de réactions qui amélioreront la situation.

Les troubles des apprentissages sont très fréquents chez les enfants THADA (ou les enfants avec troubles des apprentissages ont souvent une hyperactivité). Co-morbidité parfois ou conséquences, dans un sens ou dans l'autre, peu importe.
L'hyperactivité est fréquente chez les enfants avec dysphasie et les enfants hyperactifs ont du mal à planifier leur langage, à le rendre cohérent dans son récit et pragmatique.
L'hyperactivité est fréquente chez les enfants dyslexiques. Plus précisément, un enfant avec dyslexie phonologique peut avoir une hyperactivité, secondaire ou non à son échec, mais surtout les enfants hyperactifs avec troubles du langage écrit ont un type particulier de dyslexies. Celles-ci sont essentiellement visuo-attentionnelles (cf. l'article de S. Valdois dans le livret Langage écrit) avec des oublis ou rajouts de lettres ou des inversions spatiales ou des sauts de lignes ou de mots ou des substitutions de graphies visuellement proches. C'est l'inattention, et non pas tant l'hyperactivité et l'impulsivité, qui explique ces erreurs. Le rôle de l'orthophoniste est essentiel pour évaluer le langage et le rééduquer si nécessaire.

La mémoire est, dans les modèles actuels, subdivisée en deux systèmes : la mémoire de travail ou mémoire à court terme, système où les informations sont stockées et traitées transitoirement, et la mémoire à long terme contenant le souvenir des expériences vécues dans le passé.

La mémoire à court terme est l'espace de stockage transitoire : elle est très liée aux apprentissages (P. Gillet, p. 77). Elle peut être mesurée par l'effet de récence (meilleur rappel des derniers mots d'une liste), l'empan de chiffres, de mots, de non-mots, ou l'empan visuo-spatial.
La mémoire de travail consiste non seulement à stocker transitoirement mais aussi à traiter des données : par exemple, répéter trois consonnes (m, l, h) mais en comptant à rebours pendant les intervalles entre les consonnes. Il s'agit là d'effectuer en même temps une tâche de répétition et une autre tâche, comme dans une situation d'apprentissage où l'enfant doit retenir un énoncé, mais aussi comprendre et traiter cet énoncé.

Le modèle de la mémoire de travail comporte :
- Un administrateur central chargé de la sélection attentionnelle et de l"orientation vers les lieux de stockage périphériques.
- Deux lieux de stockage transitoire :
- le calepin visuo-spatial qui permet une sorte de codage visuo-spatial et une révision basée sur l'imagerie mentale ;
- la boucle phonologique ;
La boucle phonologique est particulièrement importante pour comprendre le lien entre les déficits en mémoire de travail et les apprentissages. Elle permet de traiter les unités de parole entendues mais aussi vues. Elle s'explore par l'effet de similarité phonologique (une liste de syllabes proches phonologiquement (crain, train) est moins bien répétée qu'une liste de syllabes éloignées (crain, tir, boul). Elle se caractérise aussi par l'effet de la longueur du mot (une liste de mots courts (scie, train, chat) est mieux répétée qu'une liste de mots longs (balançoire, escalier, pantalon).

Le déficit de la boucle phonologique : cause ou conséquence ? La question est un sujet de recherche actuel. Les liens entre un déficit de la boucle phonologique et l'apprentissage du vocabulaire et la compréhension sont bien connus. Le déficit de cette boucle dans la dysphasie ou la dyslexie est également bien connu. Ce déficit peut-il expliquer la réduction du vocabulaire des enfants dysphasiques ou le déficit de compréhension des phrases longues ? Chez l'enfant dyslexique, ce déficit peut-il expliquer la difficulté fréquente à retenir des mots nouveaux ou comprendre des phrases vues et entendues ou de retenir les tables de multiplication ?
Beaucoup reste à faire, en particulier pour permettre en clinique l'évaluation des différents systèmes de cette mémoire de travail et surtout, pour diffuser des propositions de rééducation adaptée et pour en évaluer les effets.

Les différents systèmes de mémoire à long terme
La psychologie cognitive suggère que la mémoire à long terme est une construction complexe de plusieurs systèmes (I. Jambaqué, p. 87). Encore faut-il commencer par définir les différents termes (apprentissage et mémoire, encodage, oubli...).

La mémoire peut être séparée en :
- mémoire déclarative ou explicite (rappeler une histoire, le contexte et le lieu où elle s'est déroulée),
- mémoire procédurale ou implicite (se souvenir qu'il y a une marche à éviter).

La mémoire peut être aussi séparée en :
- mémoire épisodique (dépendant du contexte),
- mémoire sémantique (se rappeler le nom d'une mésange).

Les déficits observés en pathologie lésionnelle de l'adulte montrent bien la possibilité d'une atteinte dissociée de la mémoire (par exemple, atteinte de la mémoire déclarative-épisodique et conservation de la mémoire sémantique).

« Amnésie infantile » disait Freud sur l'impossibilité de l'adulte à rapporter des souvenirs autobiographiques antérieurs à l'âge de trois, quatre ans et qu'il rapportait à des causes psychologiques. « Stade de développement » décrivait Piaget qui rapportait l'évolution de la mémoire de l'enfant aux stades successifs de l'évolution psychique de l'enfant (pré-opératoire, puis opérations concrètes, puis opérations formelles), « développement des fonctions cognitives » disent les psychologues du développement qui décrivent une efficacité précoce de la mémoire procédurale (implicite, présente à un stade pré-linguistique) et, plus tardive, de la mémoire déclarative (explicite, permettant d'exprimer de façon narrative les souvenirs mais aussi de mémoriser très tôt des informations visuelles).
Le développement de la mémoire est donc hétérogène (I. Jambaqué, p. 90) : entre la mémoire procédurale et déclarative et, entre la mémoire épisodique et sémantique : certains enfants atteints de lésions hippocampiques auraient un déficit de la mémoire épisodique contrastant avec une préservation de la mémoire sémantique ; déficit dépisté tardivement et sans plainte de l'enfant. Les enfants ont tôt de bonnes capacités mnésiques dans les épreuves de reconnaissance mais la capacité d'apprentissage de liste se développe plus tardivement. Enfin, l'effet de récence, illustrant la mémoire à court terme, se développe pendant la scolarité primaire. C'est en fin de primaire que l'enfant utilise efficacement et consciemment les stratégies comme le regroupement sémantique (tous les noms d'animaux ou de vêtements...), vraisemblablement en utilisant ses fonctions exécutives pour optimiser ses apprentissages.

On l'a compris en lisant l'article (I. Jambaqué, p. 87) sur les différents systèmes de mémoire, les évaluations de la mémoire chez l'enfant (I. Jambaqué, p. 93) sont très souvent insuffisantes. La mémoire ne peut être examinée si l'on n'a pas vérifié au préalable la qualité de l'attention et de l'efficience intellectuelle. Ceci est vrai pour la mémoire comme pour tous les examens d'une fonction cognitive particulière. De même, la mémoire verbale doit être appréciée en comparaison à la qualité du langage, la mémoire visuo-spatiale en fonction de la qualité des fonctions visuo-praxiques.
L'évaluation de la mémoire à court terme a été détaillée dans l'article La mémoire de travail (P Gillet, p. 77).

Retenons que l'évaluation de la mémoire n'est guère réalisable avant cinq ans, voire même six, sept ans, pour les situations de remémoration comme le rappel et non la reconnaissance.

Le rappel de la copie de la Figure de Rey et des quinze mots de Rey sont des épreuves traditionnelles étalonnées chez l'enfant. Les tests très utilisés chez l'adulte comme le test de Buschke ne sont, en revanche, pas encore étalonnés chez l'enfant. La plupart des batteries composites d'intelligence comporte une épreuve de répétition de chiffres et certaines, comme le Mc Carthy, comportent quelques épreuves mnésiques (L'histoire de Jacques).
La BEM 144 conçue par J.L. Signoret a été étalonnée chez l'enfant : elle permet une estimation quantifiée de différentes situations d'apprentissages et de récupération, dans le domaine verbal et non-verbal.
Une autre batterie de mémoire a été conçue par M.J. Cohen et largement étalonnée. Elle concerne trois domaines : verbal, visuel et attentionnel.

Enfin la nouvelle batterie d'évaluation neuropsychologique, la Nepsy, récemment étalonnée, comporte quatre épreuves d'apprentissage et de mémoire (cf. l'article qui lui est consacré dans le livret Les professionnels et les outils).

Mais, en plus de toutes ces situations de tests, les spécialistes s'intéressent également chez l'enfant à une évaluation de la mémoire plus « écologique » : en situation de vie quotidienne comme le Rivermead de B. Wilson, courte et attractive.
Donc, des perspectives pour améliorer notre évaluation…

Une fois comprise la diversité des fonctions mnésiques (mémoire à court terme et à long terme, différents systèmes de mémoire à long terme), il est facile de voir que l'on ne peut pas aborder la rééducation sans différencier les fonctions mnésiques (I. Jambaqué, p. 97).

Chez l'enfant, les troubles mnésiques peuvent se voir, comme chez l'adulte, dans le contexte d'une lésion, qu'il s'agisse d'un traumatisme crânien ou d'une épilepsie temporale ou d'une tumeur diencéphalique... C'est dans ces cas que l'évaluation précise des fonctions mnésiques altérées et de celles préservées servira de base indispensable à un projet rééducatif (comme un déficit mnésique partiel, soit verbal soit visuel, dans une épilepsie temporale, soit gauche soit droite).
Les observations de déficits mnésiques partiels et bien identifiés sans lésion cérébrale sont encore rarissimes.
Mais on peut se demander si ce n'est pas lié à une évaluation insuffisante de la mémoire. Tout laisse penser que, à partir du cycle 2, il est possible de rencontrer des troubles mnésiques s'exprimant par des difficultés dans les apprentissages académiques.

Cette évaluation prend toute son importance pour l'avenir car, chez l'adulte, on considère maintenant (contrairement à ce qu'on pensait) qu'il est possible de rééduquer la mémoire en facilitant l'encodage ou la récupération de l'information, en utilisant des techniques d'apprentissages exploitant les fonctions mnésiques intactes, en aménageant l'environnement avec des aides externes (comme un carnet).

Chez l'enfant, tout ou presque tout, reste à faire en matière de technique de rééducation et de l'évaluation de ses effets. Les grands principes d'entraînement possible de la mémoire de travail, de l'élaboration de stratégies de mémorisation et de facilitation du fonctionnement mnésique sont décrits par I. Jambaqué (p. 97).

La description plus précise des différents exercices, de leur indication (sur quels déficits ?) et de leur évaluation (quels bénéfices ?) reste un grand champ d'études.